九泽合规︱民营医院经营中的法律风险和合规要点

一、医疗机构处罚案例

社会办医作为公立医院的资源补充，合规管理始终是民营医院发展不可逾越的“红线”。2024年3月，最高法、最高检和公安部联合发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》中明确强调，“定点医院机构以非法占有为目的，通过虚构医药服务项目、过度诊疗、将非医保支付的医药费用纳入医保结算等方式骗取医保基金的，以诈骗罪定罪处罚”^[2]。此处的定点医疗机构是指包括公立、民营在内的取得合法运营资质并可以社保支付结算医疗费用的机构。以下选取近期公布的各地处罚三则案例以分析医疗机构所涉违规行为集中情形。

案例一 北京绿康源医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成医保基金损失案^[3]。绿康源医院作为一家“医+养”结合的民办非盈利综合养老机构，将不属于医保基金支付的治疗费用纳入医保基金结算。

九泽解读：国家医保基金支付范围是由国家医疗部门依法制定，该案中医疗机构将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》对于医保基金专款专用的相关规定，该违法行为造成了医保基金损失。当发生此类违法行为时，不仅医疗机构将受到相应的处罚，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员还可能被追究刑事责任。

案例二 开封市人民医院违规使用医保基金案^[4]。开封市人民医院存在重复收费、串换收费、超医保支付限定收费等违规行为，造成医保基金损失3874681.77元。

九泽解读：定点医药机构应当严格按照国家相关部门关于医疗质量管理控制工作的要求，开展精细化医疗质量管理，在注册、挂号、诊疗等各环节执行实名就医和购药管理规定。该案中医院存在重复收费、串换收费等违规行为，该行为涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定。当企业违反该监督管理条例时，监管部门将约谈有关负责人；行为造成医疗保障基金损失的，将处以责令退回及相应罚款等。

案例三 某妇科门诊有限公司超出核准登记的诊疗科目开展麻醉科诊疗活动案^[5]。宁波市海曙区卫生健康局执法人员在海曙某妇科门诊有限公司检查时发现该公司存在超出核准登记的诊疗科目开展麻醉科诊疗活动等违法行为，海曙区卫生健康局给予该公司警告、罚款人民币133000.00元、没收违法所得38318.00元的行政处罚。

九泽解读：医疗机构应当严格按照核准登记或备案的诊疗科目开展医疗活动，该案中门诊机构超出核准登记范围，属于无经营资质开展医疗活动违法行为。该违法行为轻则处以罚款，情节严重甚至可能责令其停止执业活动或者吊销营业执照等行政处罚。

可见，国家在鼓励社会办医机构发展的同时，对医疗机构的监管从未放松。监管部门一旦发现医疗机构的不合规行为，轻则责令改正、处以罚款，重则取消其相关资质甚至涉及刑事犯罪追责。因此，民营医院的合规管理不仅仅是形式上的“门面工程”，更是关系自身是否可以顺利经营的要素之一。

根据国家医保局公告2022年度医保基金飞行检查情况^[6]，在抽查的40家公立医院和8家民营医院及医疗机构中，普遍存在收费管理、串换药品和设施、医保基金违规结算、诊疗过度等问题，各地医保部门根据省级飞行检查问题情节的轻重作出相应处罚并移送相关部门等。由此可见，民营医院在开展具体经营管理工作中涉及的法律风险和挑战如下：

1、 机构证照和人员资质是否完备。开办医疗机构应当根据《医疗机构管理条例》规定，取得“医疗机构执业许可证”方可开展诊疗活动，从事医疗卫生技术工作的人员应当取得相应的资格证书和执业证书，如医生应当取得医师资格证书和医师执业证书，护士职业证书、放射科出具报告医生还需具备影像专业医师资格证、药房人员具备执业药师等。资质证照的缺失将导致办医机构和医护人员涉嫌非法行医行为等违法违规行为。

2、 是否建立了规范的诊疗流程。在诊疗过程中不得存在过度诊疗、过度检查等违规行为。国家政策为民营医院提供的发展空间，民营医院也应持续提升自身专业水平和服务质量，为社会提供更为高效的医疗服务。

3、 费用管控和结算是否合规。社会办医接入医保基金结算，事关医疗保障制度健康持续发展，医疗保障基金依法合规结算一直以来都是监管重点。民营医院必须规范自身的医疗费用管理。

4、 内部管理制度是否完善。对于民营医院而言，只有深化内部管理制度才能应对日益严格的医疗保障检查。例如根据《医疗器械监督管理条例》规定，医疗器械使用单位未经许可擅自配置使用大型医用设备的，将受到监管部门责令停止使用、给予警告、没收违法所得及罚款等处罚。

5、 是否建立广告宣传审核机制。医疗机构的宣传和广告受严格监控，在新媒体上发布仍应当向监管部门申请审批。如果民营医院在自媒体、互联网平台擅自发布与已经审批的广告不相符内容，可能涉及虚假宣传等违规行为，将受到行政处罚。

2024年3月13日，十部门联合发文《关于加强医疗监督跨部门执法联动工作的意见》^[7]，明确提出建立“一案多查”机制，加强行政执法与刑事司法衔接，联合开展医疗执业活动突出问题专项整治、严查发布违法广告和有害信息行为等工作要点，明确规范民营医院发展等执法联动工作方向^[8]。在2024年3月上海市卫健委发布的《关于印发2024年上海市医政医管工作要点的通知》^[9]中也提到，“落实规范民营医院发展专项行动有关要求，切实整顿行业环境”。开展民营医院合规管理工作，不仅能促使民营医院更好地为社会提供更多元化、个性化、更优质的医疗服务，更是助力推动医疗保障制度可持续发展的动能。

民营医院作为医疗体系中重要一部分，不仅要严格依照政府监管要求开展工作，也应当加强自身合规管理、推动行业自律的可持续发展，这样才能提升民营医院的综合竞争力，实现民营医院的长久发展。具体可以从以下几方面展开：

首先，建立和完善内部合规体系。民营医院应当建立包括医疗质量管理、费用结算与审核、人员管理和培训、资质证照更新等详细的制度和流程规范，明确各部门和人员岗位职责，形成权限受控、业务监督相匹配的内部管理体系，建立完善的内部合规管理制度和医疗服务质量控制机制。

其次，提高合规医疗服务能力。民营医院应当加强医护人员的医疗服务行为培训，确保医护人员的医疗服务符合国家相关政策要求规定，医护人员应当严格遵守医疗规范和操作规程，避免过度诊疗等违规行为的发生。

其三，加强费用监控措施。民营医院应建立完善的费用审核机制，对医疗费用进行定期的审核和监控，严禁虚构医疗项目等违规行为，确保费用结算合理、合规。做好医保费用合规结算以及反商业贿赂管理等工作。

其四，合规审核广告宣传和发布。民营医疗机构应当建立合规广告体系，依据《医疗广告管理办法》及其他相关法律法规，识别和审查对外发布的文案和素材，严格内控自媒体平台文案和内容，对于涉及医疗广告行为进行实质审查。如有需要，可以寻求专业团队协助，由外部专业人员对相关文案和素材进行审查，以免因疏忽造成广告的违规发布，受到监管部门的行政处罚。

其五，加强数据合规管理。民营医院不仅应加强信息化建设，严禁发布违法广告和有害信息，更应当做好医疗信息资料的数据分类分级管理，加强个人信息及就医记录流转、跨境传输等数据安全防护，做好数据泄露应急预案和风险管理。

最后，及时跟进医保政策及积极与监管部门保持良好沟通。民营医院需要深入了解并及时跟进监管政策要求和规定，如医保结算方式、办医证照和新添设备要求等。必要时，可以寻求外部律师团队协助。同时，民营医院也应当做好业务工作管理日志保管，加强与监管部门的沟通和协作，配合监管部门的检查并及时提供资料。

四、结语：

由此可见，随着生活水平提高，老龄化就医、康养医疗等成为社会关注热点，社会办医机构越来越受到人们的关注。但是社会办医机构的鱼龙混杂也频频引发纠纷，导致大众对民营医院的态度呈两极分化。民营医院只有通过建立完善的合规管理制度，加强合规管理培训，积极与监管部门保持良好的沟通和协作，建立有效的合规监督机制等才能更好地促进社会办医规范化和专业化发展。九泽合规团队也将持续密切关注相关动态，以协助企业客户更好的应对监管变化。

[1] 金山卫监公众号，《区卫健委监督所召开2024年规范民营医院发展专项行动培训会》https://mp.weixin.qq.com/s/nfPDVm1mpvFXPMVvyZvbKQ，最后访问日期：2024年4月7日

[2] 国家医疗保障局，《最高人民法院 最高人民检察院 公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》http://www.nhsa.gov.cn/art/2024/3/8/art_104_12175.html，最后访问日期：2024年4月6日

[3] 北京市医保局，《北京市通报21家定点医疗机构违法使用医保基金相关案例》https://ybj.beijing.gov.cn/zwgk/2020gk/gltl/2022_bgt/202312/t20231225_3509576.html，最后访问日期：2024年4月7日

[4] 河南省医疗保障局，《2023年第四批曝光典型案例》 https://ylbz.henan.gov.cn/2023/12-29/2876295.html，最后访问日期：2024年4月7日

[5] 宁波疾控公众号，《警告、罚款！我市民营医疗机构卫生健康行政处罚典型案例公布》https://mp.weixin.qq.com/s/CcBpQ2ZYbHHbCSrRdcUMzQ，最后访问日期：2024年4月7日

[6] 国家医疗保障局，《国家医疗保障局2022年度医保基金飞行检查情况公告》http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/6/13/art_109_10807.html，最后访问日期：2024年4月6日

[7] 国家卫健委，《关于加强医疗监督跨部门执法联动工作的意见》http://www.nhc.gov.cn/ylyjs/pqt/202402/fb1f4db8621643c0b1419df65f6de631.shtml，最后访问日期：2024年4月7日

[8] 中国政府网，《关于加强医疗监督跨部门执法联动工作的意见》政策解读http://www.nhc.gov.cn/ylyjs/pqt/202402/1e617e0899ad4e8bb56df042fd7cbd04.shtml，最后访问日期：2024年4月6日

[9] 上海市政府网，《关于印发2024年上海市医政医管工作要点的通知》https://www.shanghai.gov.cn/gwk/search/content/0ee42e3459294ca3a3d54def40c9b264，最后访问日期：2024年4月7日